■ 의료기기법 시행규칙 [별지 제42호서식]					(앞 쪽)
환자통보확인서
의료기관	명칭			전화번호
	소재지
개설자	성명			생년월일
담당자	성명			전화번호
	직책			FAX번호
회수대상 제품정보	품목명			회수사실 통보결과		대상자
	모델명					통보
	허가ㆍ인증ㆍ신고번호					미통보
회수사실 통보 대상자
연번	이름	생년월일	통보결과	통보방법		비고(미통보사유)
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「의료기기법 시행규칙」 제51조제3항에 따라 회수대상 의료기기에 대해 위와 같이 통보하였음을 확인합니다. 년 월 일 의료기관개설자 : 성명 (서명 또는 인) 담당자 : 성명 (서명 또는 인) 식품의약품안전처장 귀하
210㎜ × 297㎜[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

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연번	이름	생년월일	통보결과		통보방법	비고(미통보사유)
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