[개인정보 수집·이용 동의서]

한국의료기기안전정보원에서는 BIA-ALCL 환자 추적 관찰을 위한 목적으로, 『개인정보 보호법』 등 관련 법령에 따라 귀하의 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 본 추적 관찰에 참여하시게 되면, 귀하의 의료정보 중 본 조사에서 필요로 하는 정보에 대하여 수집을 하게 될 것입니다. 아래의 안내 내용을 자세히 읽어 보시고 모든 내용을 숙지하신 후에 개인정보의 수집·이용에 관한 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 (필수)

수집·이용 항목	수집·이용 목적
성명, 생년월일, 연락처 관련 정보	BIA-ALCL 환자 추적 관찰

귀하의 개인정보를 보유 및 이용하는 기간은 공식적인 추적관찰 완료일로부터 최소 2년까지입니다.

귀하는 위 정보수집 및 이용에 대한 수락 여부를 자유롭게 결정하실 수 있으며, 언제라도 참여를 중단할 권리가 있음을 알려드립니다. 다만, 개인정보 수집 및 이용을 수락하지 않을 경우 BIA-ALCL 환자 추적 관찰에 참여가 불가능함을 알려드립니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 관한 설명을 이해하고, 이에 동의합니다.

2. 민감정보 수집·이용 (필수)

수집·이용 항목	수집·이용 목적
BIA-ALCL 검진 현황 및 관련 정보, 이상사례 관련 정보, 의학적 정보를 포함한 기타 건강 관련 정보	BIA-ALCL 환자 추적 관찰

귀하의 민감정보를 보유 및 이용하는 기간은 공식적인 추적관찰 완료일로부터 최소 2년까지입니다.

귀하는 위 정보수집 및 이용에 대한 수락 여부를 자유롭게 결정하실 수 있으며, 언제라도 참여를 중단할 권리가 있음을 알려드립니다. 다만, 민감정보 수집 및 이용을 수락하지 않을 경우 BIA-ALCL 환자 추적 관찰에 참여가 불가능함을 알려드립니다.

□ 민감정보의 수집 및 이용에 관한 설명을 이해하고, 이에 동의합니다.

3. 고유식별정보 수집·이용 (선택)

본 추적관찰조사 정보를 활용하여 관계기관이 진행하는 역학조사를 위해 아래와 같은 고유식별정보가 수집될 수 있습니다.

수집·이용 항목	수집·이용 목적
주민번호 관련 정보	BIA-ALCL 환자 추적 관찰

귀하의 고유식별정보는 관계기관에서만 수집 및 이용될 예정이며, 한국의료기기안전정보원에서는 관련 법률의 규정에 따라 엄격하게 보호되어 익명처리된 정보만 수집할 수 있습니다.

귀하의 고유식별정보를 보유 및 이용하는 기간은 공식적인 추적관찰 완료일로부터 최소 2년까지입니다.

이에 대한 수락 여부를 자유롭게 결정하실 수 있으며, 언제라도 참여를 중단할 권리가 있음을 알려드립니다. 다만, 고유식별정보 수집 및 이용을 수락하지 않을 경우 BIA-ALCL 환자 추적 관찰 정보를 활용하여 관계기관에서 진행하는 연구에 참여가 불가능함을 알려드립니다.

□ 고유식별정보의 수집 및 이용에 관한 설명을 이해하고, 이에 동의합니다.

4. 개인정보 제3자 제공

위 추적관찰조사 목적과 관련하여, (i) 위와 같이 수집된 귀하의 개인정보, (ii) 귀하의 진료에 관한 자료, 건강 관련 정보 등 민감 정보 (iii) 귀하의 고유식별정보는 관계기관인 식품의약품안전처, 대한성형외과학회 및 한국엘러간(주)에 제공될 수 있습니다.

귀하의 정보에 대해 제 3자 공유를 수락하시는 경우에는 위 명시된 범위내에서만 공유 및 활용되며, 개인정보로서 관련 법률의 규정에 따라 엄격하게 보호됩니다.

귀하의 정보가 제 3자에게 보유 및 이용되는 기간은 공식적인 추적관찰 완료일로부터 최소 2년까지입니다.

귀하는 제 3자 정보공유에 대한 수락 여부를 자유롭게 결정하실 수 있으며, 언제라도 참여를 중단할 권리가 있음을 알려드립니다. 다만, 귀하께서 제 3자 정보 공유를 수락하지 않을 경우 BIA-ALCL 환자 추적 관찰 정보를 활용하여 관계기관에서 진행하는 연구에 참여가 불가능함을 알려드립니다.

□ 개인정보의 제3자 제공에 관한 설명을 이해하고, 이에 동의합니다.

□ 민감정보의 제3자 제공에 관한 설명을 이해하고, 이에 동의합니다.

□ 고유식별정보의 제3자 제공에 관한 설명을 이해하고, 이에 동의합니다.

2019년    월    일

성명 :           (서명)